ฟอร์มประกันออนไลน์

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

กรอกข้อมูลผู้เอาประกันภัย

หน้าที่ 1/3

ชื่อ-สกุล ผู้เอาประกัน

First

Last

เบอร์มือถือ

Email (ถ้ามี)

เพศ

ชาย
หญิง

สถานภาพ

ชื่อ-สกุล ภรรยา/สามี

First

Last

วัน เดือน ปีเกิด (ของท่าน)

ตัวอย่าง เกิดวันที่ 1 มกราคม 2531 เลือก 01/01/1988

เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก

ปัจจุบันอายุ

อายุ : 32 ปี

น้ำหนัก Kg.

น้ำหนัก : 50 กก.

ส่วนสูง Cm.

ส่วนสูง : 160 ซม.

ตัวอย่างการอัพโหลดภาพ

อัพโหลดภาพบัตรประชาชน

Click or drag a file to this area to upload.

ไฟล์ภาพ JPEG | PNG | PDF ขนาดสูงสุด 10MB

หน้าที่ 2/3

ที่อยู่ปัจจุบัน

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

ที่อยู่ส่งเอกสาร

ที่อยู่เดียวกันกับปัจจุบัน

ที่อยู่ส่งเอกสาร

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

สถานที่ทำงาน/บริษัท

ที่อยู่เดียวกันกับปัจจุบัน

สถานที่ทำงาน/บริษัท

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

อาชีพ (ของท่าน)

ลักษณะงานที่ทำ

ตำแหน่ง

รายได้ต่อปี (บาท)

ประเภทธุระกิจ

รายได้อื่นๆ (บาท)

หน้าที่ 3/3

ผู้รับผลประโยชน์ (คนที่ 1)

First

Last

อายุ

ความสัมพันธ์

เบอร์โทรติดต่อ

ที่อยู่ผู้รับผลประโยชน์ (คนที่ 1)

ที่อยู่เดียวกันกับปัจจุบัน

ที่อยู่ผู้รับผลประโยชน์ 1

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

เพิ่มผู้รับผลประโยชน์ คนที่ 2

เพิ่มผู้รับผลประโยชน์

อาชีพ เบอร์โทรติดต่อ (บาท)

ที่อยู่ผู้รับผลประโยชน์ (คนที่ 2)

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

ยืนยันข้อมูล

✔ ตรวจสอบข้อมูลเรียบร้อยแล้ว

ผู้เอาประกันขอรับรองว่า ข้อมูลและเอกสารหลักฐานทั้งหมดที่ใช้ในการสมัครเอาประกันภัย มีความถูกต้องสมบูรณ์และครบถ้วนทุกประการ